【居宅介護支援事業所】
町へ提出する書類など、よくある質問事項をまとめました。業務の参考としてください。
　令和8年3月27日付け　事務連絡 

【介護認定申請関係】

・介護（支援）認定申請書（新規・更新用）
　　介護保険要介護/要支援認定・更新申請書 
　　介護保険要介護/要支援認定・更新申請書 

・介護（支援）認定の区分変更の申請書
　　要介護認定・要支援認定区分変更申請書 
　　要介護認定・要支援認定区分変更申請書 

・介護（支援）認定（新規・更新・区分変更）申請の取下げ書
　　要介護（要支援）認定（新規・更新・区分変更）申請取下げ書 

 
・介護（支援）認定の取消しの申請書
　　要介護（支援）認定取消申請書 

【高額介護（予防）サービス費支給関係】

・高額介護（予防）サービス費支給口座変更依頼書
すでに受給中の高額介護（予防）サービス費の振込先を変更したいときは、下記の用紙をダウンロードし、申請してください。
※受取口座は、原則ご本人の口座となります。
　　高額介護サービス費支給口座変更依頼書 


【負担限度額認定関係】
負担限度額認定申請の必要書類・要件等はリンク先をご確認ください。

・負担限度額認定申請関係


【被保険者証等再交付関係】

・再交付申請書
　　介護保険 被保険者証等再交付申請書 

・再交付用委任状（本人または同一世帯員以外が申請する場合に必要）
　　委任状（介護保険用）

【住宅改修関係】

・住宅改修の手引き
　住宅改修の手引き（令和8年3月）

・住宅改修費事前申請書、支給申請書
（申請書、承諾書、内訳書、写真貼付用紙、委任状）
　住宅改修費事前申請書、支給申請書ほか

　住宅改修費事前申請書、支給申請書ほか 

　
・住宅改修理由書
　住宅改修が必要な理由書 
　住宅改修が必要な理由書 

【住宅改修受領委任払関係】

・住宅改修受領委任払申請書一式（誓約書、住宅改修が必要な理由書以外）
　住宅改修費受領委任払　事前届出書ほか各種様式
住宅改修費受領委任払　事前届出書ほか各種様式 

・受領委任払い制度に係る取扱誓約書
　住宅改修費受領委任払　取扱誓約書 

　住宅改修費受領委任払　取扱誓約書 



【福祉用具購入関係】

・福祉用具購入費申請書（申請書、委任状）
     福祉用具購入費支給申請書一式 
　 福祉用具購入費支給申請書一式

【福祉用具購入受領委任払関係】

・福祉用具購入費受領委任払申請書一式（事前届出書、支給申請書、同意書）
    福祉用具購入費受領委任払　事前届出書一式 
　福祉用具購入費受領委任払　事前届出書一式

【各種届出様式】

・軽度者の福祉用具貸与確認依頼書
     軽度者に係る福祉用具貸与依頼書 

・同一品目の福祉用具貸与理由書
　同一品目の福祉用具貸与理由書 
　同一品目の福祉用具貸与理由書 

・ショートステイ利用日数が認定有効期間の半数を超える理由書
     短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書 

・同居家族がいる場合の生活援助算定確認
     同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート 

・訪問介護（生活援助中心型）が基準回数を超える場合の届出書
　基準回数を超えて訪問介護（生活援助中心型サービス）を利用する場合の届出書


【認定情報提供申請】

　　認定情報提供申請書 
　　認定情報提供申請書 

　　※郵送で情報提供申請を行う場合は、返信用封筒を同封してください。



【居宅サービス計画作成依頼届出】

　　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 



【認定調査委託請求書】

　　認定調査委託料請求書

　・主治医意見書作成料 請求明細書