【介護保険様式DL】地域密着型・居宅介護支援事業所

地域密着型介護サービス事業所及び居宅介護支援事業所に関する各種様式をダウンロードすることができます。

※令和3年度より、介護サービス事業者の業務負担軽減のため、介護サービス事業所における指定申請関係書類等への押印不要とします。

「印」の文字が明記されている現行の様式については、押印なしで提出してください。(なお、押印がある文書の提出を妨げるものではありません)。



・申請書様式


指定申請書

指定更新申請書

変更届出書

廃止・休止・再開届出書



・サービス種類別付表及び添付書類一覧表

付表1 夜間対応型訪問介護

付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)

付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)


付表3 小規模多機能型居宅介護

付表4 認知症対応型共同生活介護

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表8 複合型サービス

付表9 地域密着型通所介護

付表10 居宅介護支援



・添付書類様式
 
   (サービス毎の添付書類一覧表を確認してください。)

(参考様式1)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(参考様式2)管理者経歴書

(参考様式3)平面図

(参考様式4)設備等一覧表

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

(参考様式6)誓約書

(参考様式7)介護支援専門員一覧表


・介護報酬関係
 
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

(地域密着型)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(居宅介護支援)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表


  (添付書類)

別紙5-2  割引率の設定
別紙9     夜間看護体制に係る届出書
別紙9-3  看護体制加算に係る届出書
別紙9-4  看取り介護体制に係る届出書
別紙9-5  看取り介護体制に係る届出書
別紙10-3   特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加   
  算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
(居宅介護支援事業所)
別紙10-4  特定事業所加算(A)に係る届出書
(居宅介護支援事業所)
別紙10-5  情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
別紙11   栄養マネジメント体制に関する届出書
別紙12   サービス提供体制強化加算に関する届出書
別紙12-2  サービス提供体制強化加算に関する届出書
別紙12-3  サービス提供体制強化加算に関する届出書 
別紙12-4  サービス提供体制強化加算に関する届出書
別紙12-5  サービス提供体制強化加算に関する届出書
別紙12-6  サービス提供体制強化加算に関する届出書
別紙16   日常生活継続支援加算に関する届出書
別紙16-2  テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に
関する届出書
別紙19   ADL維持等加算に係る届出書
別紙20   入居継続支援加算に関する届出
別紙20-2  テクノロジーの導入による入居継続支援加算に
関する届出書
別紙21   配置医師緊急時対応加算に係る届出書
別紙22   テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に
係る届出書
別添    テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準
(従来型)に係る届出書


(サービス提供強化加算)

要件確認表①(介護福祉士の割合)


要件確認表②(勤続年数)


要件確認表③(常勤)


 (居宅介護支援特定事業所加算)

 特定事業所加算状況確認シート



・(特定)処遇改善加算関係様式(R2年度まで)
  
 ※新規加算取得又は加算内容変更の場合は、「介護給付費算定に係
る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等
状況一覧表」を併せて提出して下さい。


(特定)処遇改善加算計画書

【記載例】(特定)処遇改善加算計画書 

(特定)処遇改善加算実績報告書

【記載例】(特例)処遇改善加算実績報告書

 特別な事情に係る届出書



・(特定)処遇改善加算関係様式(R3年度)
  
 ※新規加算取得又は加算内容変更の場合は、「介護給付費算定に係
る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等
状況一覧表」を併せて提出して下さい。


(特定)処遇改善加算計画書

【記載例】(特定)処遇改善加算計画書 

(特定)処遇改善加算実績報告書

【記載例】(特例)処遇改善加算実績報告書

 特別な事情に係る届出書



・事業所集中減算関係

事業所集中減算に関する詳しい取扱いについてはこちら


特定事業所集中減算算定結果報告書(前期分)
(3月~8月計画分)

特定事業所集中減算算定結果報告書(後期分)
(9月~2月計画分)

特定事業所集中減算算定結果報告書(記載例)

正当な理由書

参考様式1、2

計算書


・実地指導事前提出書類

(居宅介護支援)

事前提出資料

勤務形態一覧表(直近1ヵ月)

利用者一覧表


(地域密着型サービス)

事前提出資料


【地域密着型通所介護】勤務形態一覧表(直近1ヵ月)

【小規模多機能型居宅介護】勤務形態一覧表(直近1ヵ月)

【認知症対応型共同生活介護】勤務形態一覧表(直近1ヵ月)

【地域密着型特養】勤務形態一覧表(直近1ヵ月)

【認知症対応型通所介護】勤務形態一覧表(直近1ヵ月)



・業務管理体制届出関係

業務管理体制届出書

届出記入要領

届出事項の変更届出書

変更記入要領


・宿泊サービス関係

通所介護事業所等における宿泊サービス届出書


・事故発生報告

事故発生報告書







 

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