【介護保険様式DL】地域密着型・居宅介護支援事業所・処遇改善関係

地域密着型介護サービス事業所及び居宅介護支援事業所に関する各種様式をダウンロードすることができます。

※令和3年度より、介護サービス事業者の業務負担軽減のため、介護サービス事業所における指定申請関係書類等への押印不要とします。

「印」の文字が明記されている現行の様式については、押印なしで提出してください。(なお、押印がある文書の提出を妨げるものではありません)。



・申請書様式


指定申請書

指定更新申請書

変更届出書

廃止・休止・再開届出書



・サービス種類別付表及び添付書類一覧表

付表1 夜間対応型訪問介護

付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)

付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)


付表3 小規模多機能型居宅介護

付表4 認知症対応型共同生活介護

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表8 複合型サービス

付表9 地域密着型通所介護

付表10 居宅介護支援



・添付書類様式
 (サービス毎の添付書類一覧表を確認してください。)

(参考様式1)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(参考様式2)管理者経歴書

(参考様式3)平面図

(参考様式4)設備等一覧表

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

(参考様式6)誓約書

(参考様式7)介護支援専門員一覧表


・介護報酬関係
 
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表


◎介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に加え、体制届出状況一覧表の備考をよくご確認の上、必要な書類を提出してください。

(別紙様式一覧)


(サービス提供強化加算)

要件確認表①(介護福祉士の割合)


要件確認表②(勤続年数)


要件確認表③(常勤)


 (居宅介護支援特定事業所加算)
特定事業所加算状況確認シート




(特定)処遇改善加算関係様式
※新規加算取得又は加算内容変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を併せて提出して下さい。


(特定)処遇改善加算計画書

(特定)処遇改善加算実績報告書

特別な事情にかかる届出書



令和4年度介護職員等ベースアップ等支援加算について


令和4年度介護報酬改定において、介護職員の収入を3%程度引き上げるための措置を講じるため、令和4年10月より「介護職員等ベースアップ等支援加算」(以下「ベースアップ等加算」)が新設されました。

つきましては、令和4年度分のベースアップ等加算の算定を受けられる場合は、下記を参照の上、必要書類の提出をお願いいたします。


なお、介護職員等ベースアップ等支援加算の算定を希望する事業所は、算定開始月において、介護職員処遇改善加算を算定している必要があります。
介護職員処遇改善を算定していない事業所で、介護職員等ベースアップ等支援加算と同時に介護職員処遇改善加算の算定を開始する場合は、下記提出書類に、算定を開始する介護職員処遇改善加算の区分と処遇改善計画書の介護職員処遇改善加算に該当する欄についても、必要事項を記載し提出してください。


参考:介護職員処遇改善加算、介護諸君党特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について(介護保険最新情報vol.1082)


〇 提出書類について

【計画書関係】

ベースアップ等加算計画書様式

記入要領 記入例

※事業の継続を図るために、職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合は以下の特別事情に関する届出書も提出してください。

特別事情な事情にかかる届出書



【計画書の提出期限】
加算算定開始月の前々月末日
(※令和4年10月1日からベースアップ等加算を適用する場合には、令和4年8月31日が提出期限となります。)



【体制届関係】

新たに加算を算定する場合、または、前年度と算定する加算区分が変更となる場合はご提出ください。

介護給付費等算定にかかる体制等に関する届出書

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表


【体制届出書の提出期限】
加算算定開始月の前月15日
(※令和4年10月1日からベースアップ等加算を適用する場合には、令和4年9月15日が提出期限となります。)




令和3年度 (特定)処遇改善加算実績様式


(参考)介護保険最新情報vol.1075

(特定)処遇改善加算実績報告書

 特別な事情にかかる届出書





・事業所集中減算関係

事業所集中減算に関する詳しい取扱いについてはこちら


特定事業所集中減算算定結果報告書

正当な理由書

参考様式1、2

計算書


・実地指導事前提出書類
※今年度実地指導に該当しなかった事業者についても、下記資料により自己点検を行ってください。

【居宅介護支援】

事前提出資料

勤務形態一覧表(直近1ヵ月)

利用者一覧表

各種加算自己点検シート


【地域密着型サービス】

地域密着型 事前提出資料
(サービス別にシートが分かれています。)
事前提出資料 

事前提出資料と併せて下記の書類も提出してください。

〇地域密着型通所介護
勤務形態一覧表(直近1ヵ月)
各種加算等自己点検シート


〇小規模多機能型居宅介護

勤務形態一覧表(直近1ヵ月)
各種加算等自己点検シート


〇認知症対応型共同生活介護

勤務形態一覧表(直近1ヵ月)
各種加算等自己点検シート


〇地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
勤務形態一覧表(直近1ヵ月)
各種加算自己点検シート


〇認知症対応型通所介護
勤務形態一覧表(直近1ヵ月)
各種加算自己点検シート




・業務管理体制届出関係

業務管理体制届出書

届出記入要領

届出事項の変更届出書

変更記入要領


・宿泊サービス関係

通所介護事業所等における宿泊サービス届出書


・事故発生報告

事故発生報告書







 

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