【介護保険様式DL】地域密着型・居宅介護支援事業所

地域密着型介護サービス事業所及び居宅介護支援事業所に関する各種様式をダウンロードすることができます。

※令和３年度より、介護サービス事業者の業務負担軽減のため、介護サービス事業所における指定申請関係書類等への押印不要とします。

「印」の文字が明記されている現行の様式については、押印なしで提出してください。（なお、押印がある文書の提出を妨げるものではありません）。

・申請書様式

指定申請書

指定更新申請書

変更届出書

廃止・休止・再開届出書

・サービス種類別付表及び添付書類一覧表

付表１　夜間対応型訪問介護

付表２－１　認知症対応型通所介護（単独型・併設型）

付表２－２　認知症対応型通所介護（共用型）

付表３　小規模多機能型居宅介護

付表４　認知症対応型共同生活介護

付表５　地域密着型特定施設入居者生活介護

付表６　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表７　定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表８　複合型サービス

付表９　地域密着型通所介護

付表10　居宅介護支援

・添付書類様式
（サービス毎の添付書類一覧表を確認してください。）

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

（参考様式2）管理者経歴書

（参考様式3）平面図

（参考様式4）設備等一覧表

（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

（参考様式6）誓約書

（参考様式7）介護支援専門員一覧表

・介護報酬関係
　
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

◎介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に加え、体制届出状況一覧表の備考をよくご確認の上、必要な書類を提出してください。

（別紙様式一覧）

（サービス提供強化加算）

要件確認表（介護福祉士等の割合）

要件確認表（勤続年数１０年以上の介護福祉士等の割合）

要件確認表（勤続年数７年以上の割合）

要件確認表（常勤職員の割合）

要件確認表（勤続３年以上の割合）

（居宅介護支援特定事業所加算）
特定事業所加算状況確認シート

・事業所集中減算関係（居宅介護支援事業所）

事業所集中減算に関する詳しい取扱いについてはこちら

特定事業所集中減算算定結果報告書

 正当な理由書

 参考様式１、２

 計算書

・業務継続計画（BCP）について　

介護保険事業所は、感染症や自然災害が発生した場合であっても、介護サービスが安定的・継続的に提供されることが重要であることから、令和３年度報酬改定により、介護保険事業者は業務継続計画（BCP）の策定が義務化されました。
（令和６年３月３１日までは努力義務）

厚生労働省から、業務継続計画（BCP）策定に関するガイドライン及び研修動画が公開されていますので、参考にしてください。
なお、業務継続計画（BCP）策定に関して、各法人及び事業所の任意書式での作成でも差し支えありません。（地域や事業所等の実情に合わせて、項目追加等の編集をすることも可能です。必ずしも厚生労働省の様式を使用する必要はございません。）

◎厚生労働省参考ホームページ

「介護施設・事業所における業務継続計画（ＢＣＰ）作成支援に関する研修」

・運営指導事前提出書類
※今年度運営指導に該当しなかった事業者についても、下記資料により自己点検を行ってください。

【居宅介護支援】

事前提出資料

 勤務形態一覧表（直近１ヵ月）

利用者一覧表

 各種加算自己点検シート

【地域密着型サービス】

地域密着型　事前提出資料（サービス別にシートが分かれています。）
事前提出資料　

事前提出資料と併せて下記の書類も提出してください。

〇地域密着型通所介護
勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算等自己点検シート

〇小規模多機能型居宅介護

勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算等自己点検シート

〇認知症対応型共同生活介護

勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算等自己点検シート

〇地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算自己点検シート

〇認知症対応型通所介護
勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算自己点検シート

・業務管理体制届出関係