【介護保険様式DL】地域密着型・居宅介護支援事業所

地域密着型介護サービス事業所及び居宅介護支援事業所に関する各種様式をダウンロードすることができます。

※令和３年度より、介護サービス事業者の業務負担軽減のため、介護サービス事業所における指定申請関係書類等への押印不要とします。

「印」の文字が明記されている現行の様式については、押印なしで提出してください。（なお、押印がある文書の提出を妨げるものではありません）。

・申請書様式

指定申請書

指定更新申請書

変更届出書

廃止・休止・再開届出書

・サービス種類別付表及び添付書類一覧表

付表１　夜間対応型訪問介護

付表２－１　認知症対応型通所介護（単独型・併設型）

付表２－２　認知症対応型通所介護（共用型）

付表３　小規模多機能型居宅介護

付表４　認知症対応型共同生活介護

付表５　地域密着型特定施設入居者生活介護

付表６　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表７　定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表８　複合型サービス

付表９　地域密着型通所介護

付表10　居宅介護支援

・添付書類様式
（サービス毎の添付書類一覧表を確認してください。）

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

（参考様式2）管理者経歴書

（参考様式3）平面図

（参考様式4）設備等一覧表

（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

（参考様式6）誓約書

（参考様式7）介護支援専門員一覧表

・介護報酬関係
　
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

（地域密着型）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

（居宅介護支援）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

◎介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に加え、体制届出状況一覧表の備考をよくご確認の上、必要な書類を提出してください。

（別紙様式一覧）

（サービス提供強化加算）

要件確認表①（介護福祉士の割合）

要件確認表②（勤続年数）

要件確認表③（常勤）

（居宅介護支援特定事業所加算）
特定事業所加算状況確認シート

・（特定）処遇改善加算関係様式（R４年度）
※新規加算取得又は加算内容変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を併せて提出して下さい。

【※令和４年度　提出期限の特例】
通常、処遇改善加算等を取得する月の前々月の末日までに行うこととしているところですが、 令和４年４月又は５月から取得する場合は、令和４年４月１５日までといたします。
ただし年度の途中で算定を開始する場合に関しては、従来どおり算定を開始する月の前々月末までに提出してください。

詳しくはこちら。

（特定）処遇改善加算計画書

（特定）処遇改善加算実績報告書

特別な事情にかかる届出書

・（特定）処遇改善加算関係様式（R３年度まで）

（特定）処遇改善加算計画書

 【記載例】（特定）処遇改善加算計画書　

 （特定）処遇改善加算実績報告書

 【記載例】（特例）処遇改善加算実績報告書

 特別な事情に係る届出書

・事業所集中減算関係

事業所集中減算に関する詳しい取扱いについてはこちら

特定事業所集中減算算定結果報告書

 正当な理由書

 参考様式１、２

 計算書

・実地指導事前提出書類
※今年度実地指導に該当しなかった事業者についても、下記資料により自己点検を行ってください。

【居宅介護支援】

事前提出資料

 勤務形態一覧表（直近１ヵ月）

利用者一覧表

 各種加算自己点検シート

【地域密着型サービス】

地域密着型　事前提出資料（サービス別にシートが分かれています。）
事前提出資料　

事前提出資料と併せて下記の書類も提出してください。

〇地域密着型通所介護
勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算等自己点検シート

〇小規模多機能型居宅介護

勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算等自己点検シート

〇認知症対応型共同生活介護

勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算等自己点検シート

〇地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算自己点検シート

〇認知症対応型通所介護
勤務形態一覧表（直近１ヵ月）
各種加算自己点検シート

・業務管理体制届出関係

業務管理体制届出書

 届出記入要領

 届出事項の変更届出書

 変更記入要領

・宿泊サービス関係

通所介護事業所等における宿泊サービス届出書

・事故発生報告

事故発生報告書