県外で予防接種を受けたい方へ
償還払いのお知らせ

県外で予防接種を受ける場合は事前に申請が必要です。
申請をせずに接種を受けた場合は、町から予防接種費用をお支払いすることができません。
里帰り出産でお子さんの予防接種を里帰り先の病院で受ける方、県外に進学中の方など、県外での接種を希望する方は健康増進課へお知らせください。

償還払いとは
定期予防接種は県外、任意予防接種は富士北麓地域外の医療機関で予防接種を受ける際は、
富士河口湖町の予診票を持っていくだけでは接種を受けられません。
富士河口湖町が発行する「実施依頼書」を持って接種を受け、全額自費で接種費用を支払います。
その後、富士河口湖町に接種費用を請求します。
この方法を償還払いといいます。

※通常、県内の近隣市町村で予防接種を受ける場合は、予診票を持っていくだけでお金を支払わずに接種をうけられます。

手続きの流れ
①接種を希望する医療機関に償還払いで接種可能か確認します

②「定期予防接種及び法定外予防接種実施依頼書交付申請書」（様式第１号）に必要事項を記入し、健康増進課へ提出します

③「定期予防接種及び法定外予防接種実施依頼書」を健康増進課が交付します

④医療機関に「定期予防接種及び法定外予防接種実施依頼書」を持参し、予防接種を受け、費用の全額を支払います

⑤医療機関から予防接種名の記載のある領収書（同時にいくつかの予防接種を受けた場合は内訳のわかるもの）及び、予診票を受け取ります

⑥「予防接種費用償還払申請書兼請求書」（様式第３号）に必要事項を記入し、健康増進課へ提出します

⑦健康増進課から接種費用が支払われたことを確認します。

※町から支払う接種費用は、町と管内医療機関とで契約している金額が上限となります。県外で接種した接種費用の全額が支払い対象とはなりませんのでご了承ください。


様式
〇予防接種費用の償還払いについて（説明のチラシ）
〇定期予防接種及び法定外予防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）
〇上記（様式第１号）の記入例
〇予防接種費用償還払申請書兼請求書（様式第３号）
〇上記（様式第３号）の記入例


ご不明点は富士河口湖町健康増進課予防接種担当までお問い合わせください。
TEL：0555-72-6037