里帰り出産等で山梨県外で定期予防接種・任意予防接種を希望される方へ

里帰り出産等で山梨県外で定期予防接種・任意予防接種を希望される方へ
    ~ 予防接種費の償還払いについて ~

里帰り出産等により山梨県外で定期予防接種・任意予防接種をを希望される場合は、事
前に申請していただくことにより、接種費用の一部または全部を償還払いいたします。

[対象者]
富士河口湖町に住民票があり、以下のいずれかに該当する方です。
(1)里帰り出産等やむを得ない理由により山梨県外に滞在し、町の委託契約医療機関
  で接種ができない方。
(2)かかりつけ医である山梨県外での医療機関で接種することが望ましい方。
(3)その他町長がやむを得ない特別な理由があると認めた方。
                                     

[対象となる予防接種]
子どもの定期予防接種(H31.4現在)
  ○ヒブ
  ○小児用肺炎球菌
  ○B型肝炎
  ○四種混合(ジフテリア・百日咳・ポリオ・破傷風)
  ○不活化ポリオ
  ○BCG
  ○MR(麻しん・風しん混合)
  ○麻しん
  ○風しん
  ○水痘
  ○日本脳炎
  ○二種混合(ジフテリア・破傷風)
  ○子宮頸がん

子どもの任意予防接種(H31.4現在)
  ○ロタ(1価ワクチンのみ)
:生後6~24週のお子さん ※H31.4.1以降の接種に助成します
  ○おたふくかぜ:1歳児、年長児 ※H31.4.1以降の接種に助成します
  ○インフルエンザ:0歳~高校生
  ○MR(麻しん・風しん混合):小6~49歳 ※MRの助成事業はR1.9.30で終了します


[申請の流れ]
 
 予防接種実施依頼書の申請 
  ※事前に申請のない予防接種については償還払いの対象外となります。
    1.滞在先の自治体で以下の点を確認してください。

    (1)富士河口湖町民の予防接種を受け入れてもらえるか。
      →自治体で受け入れてもらえない場合、接種を受ける予定の医療機関に受け
       入れ可能かどうかを確認してください。
    (2)接種費用は自己負担か。
    (3)予診票は富士河口湖町のものを使用してよいか。

  2.「定期予防接種及び法定外予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、
    健康増進課窓口に提出してください。(郵送による申請も可能です。)
      申請書ダウンロードはこちら
     「定期予防及び法定外予防接種実施依頼書交付申請書」PDF
      
      申請書記入例
     「定期予防接種及び法定外予防接種実施依頼書交付申請書(記入例)」PDF

  3.申請内容審査後、「定期予防接種及び法定外予防接種実施依頼書」を交付します。
    


 予防接種の実施
   4.定期予防接種及び法定外予防接種実施依頼書、予防接種予診票と母子手健康手帳を
    持参し、予防接種を受けてください。

    いったん費用の全額を支払っていただきます。医療機関から予防接種名の記載の
    ある領収書(同時にいくつかの予防接種を受けた場合は内訳が分かるもの)を受け
    取ってください。
    ※領収書は償還払いの手続きに必要となりますので、大切に保管しておいてください。

 償還払いの申請
  5.「予防接種費用償還払申請書兼請求書」に次の書類を添えて健康増進課に提出し
    てください。
   (1)接種した医療機関が発行した領収書の原本(接種した予防接種名、接種費用が
     分かるもの)
   (2)次のア、イのいずれか1点
     ア 予防接種を受けたことを証明する書類(母子健康手帳、予防接種済証等)
     イ 予診票の原本又は写し
  
      請求書ダウンロードはこちら 「予防接種費用償還払申請書兼領収書」PDF
    
請求書記入例 「予防接種費用償還払申請書兼領収書(記入例)」PDF

    ※申請できるのは接種日から1年以内になります。
    ※償還払いの金額は、接種費用と町が定める限度額(町が管内の医療機関と委託契約
     している金額)のどちらか少ない方となります。
     県外で接種した予防接種費用の全額が支払い対象とはなりませんので、ご了承くだ
     さい。

     

     平成31年度 償還限度額一覧(子どもの定期予防接種) H31.4.1からR2.3.31まで

定期予防接種の種類

償還限度額(円)

定期予防接種の種類

償還限度額(円)

ヒブ

8,000

風しん 1期

8,500

小児用肺炎球菌

10,000

風しん 2期

7,780

B型肝炎

5,400

水痘

8,000

四種混合

9,750

日本脳炎(乳幼児)

7,570

不活化ポリオ

9,800

日本脳炎(児童)

6,600

BCG

8,490

二種混合

5,000

MR 1期

11,900

子宮頸がん

15,000

MR 2期

9,800

予診のみ(乳幼児)

3,680

麻しん 1期

8,480

予診のみ(学童)

2,910

麻しん 2期

7,760

   



     平成31年度 償還限度額一覧(子どもの任意予防接種) H31.4.1からR2.3.31まで

任意予防接種の種類

助成対象者

助成金額(円)

ロタ(1価ワクチンのみ)

生後6~24週未満のお子さん 1回(1人2回まで) 7,000
おたふくかぜ  1歳児、年長児 1回         3,000 
インフルエンザ  0歳~高校生 13歳未満(1回目) 2,500 
  〃  (2回目) 1,500
13歳~高校生(1回)2,500
MR(麻しん・風しん混合)  12歳~49歳 1回         5,000 

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