様式第9号(第11条関係)
年　　月　　日
　　富士河口湖町長　様
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
町営住宅家賃減免(徴収猶予)願
　　次の理由により家賃の減免徴収猶予をお願いします。	
　	入居住宅	所在地	南都留郡富士河口湖町　　　　　　　　　　　　　　番地	　	
		住宅名	　　　　　　　　　団地　　　　　　号館　　　　　　号　　		
		種別	第　　種　住宅	構造	準耐火二		
		家賃	円	敷金	円		
	減額(免除)希望額	円	徴収猶予希望額	円	減免徴収猶予希望期間	　		
	理由	　		
	世帯員の状況	氏名	続柄	生年月日	月収	職業	摘要		
		　	主	　	円	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	生計の状況	月日	収入	支出		
			項目	金額	項目	金額		
		　	　	円	　	円		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
	民生委員意見
氏名　　　　　　　　印		
　注　願出理由を証明する書類を添えてください。