様式第13号(第14条関係)
年　　月　　日

　富士河口湖町長　殿

　	住所	富士河口湖町小立5892番7	
	団地名	町営住宅小立団地	
	部屋番号	　　　　　　　号棟　　　　号室	
	氏名	印　　	

町営住宅小立団地家賃等減免(徴収猶予)申請書

　次のとおり町営住宅小立団地の家賃等の減免(徴収猶予)を受けたいので、富士河口湖町営住宅管理条例施行規則第14条第1項の規定により申請します。
現在入居している町営住宅	住宅団地名及び住宅番号	町営住宅小立団地　　　　号棟　　　　号室	
	家賃	月額　　　　　　　　円	敷金	円	
減免(徴収猶予)希望期間	　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　　　　月間	
入居者及び同居者の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	月収	摘要	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
申請の理由	　	
　※　理由を証明する書類を添付すること。