様式第2号(第2条関係)

承諾書

公共物の種類	　	
使用(採取)の目的	　	
使用(採取)する場所	富士河口湖町　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
数量	　	
利用計画及び用途	　	
工事の実施方法	　	
使用(採取)の期間	　	

　上記の公共物について、　　　　　　　　が使用(採取)することを承諾いたします。

　関係事由
　(隣接地番又は関係役職)
　　　年　　月　　日
　(　　　　　　　　　　　)	

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印