様式第1号(第2条関係)

公共物使用許可申請書(新規・継続)
　　年　　月　　日　　

　富士河口湖町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　	
　	名称及び代表者氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　
　公共物を使用(において、採取)したいので、次のとおり申請します。	
公共物の種類	　	
使用(採取)の目的	　	
使用(採取)する場所	富士河口湖町　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
数量	　	
利用計画及び用途	　	
工事の実施方法	　	
使用(採取)の期間	　	
添付書類	1　位置図(縮尺10,000分の1以上のもの)
2　実測平面図(求積図を含む。)
3　不動産登記法(平成16年法律123号)第17条の規定に基づく地図の写し又はこれに準ずる図面の写し
4　当該申請に係る土地の隣接土地所有者及び利害関係者の承諾書(様式第2号)
5　申請地に隣接する土地の登記事項証明書
6　施設等を設置する場合にあっては、当該施設等の構造図
7　申請地付近の現況平面図
8　実測縦断面図及び実測横断面図
9　体積計算書
10　採取計画の概要を表す図書
11　仮設施設を設置する場合にあっては、その概要を表す図書
12　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
備考：添付書類は、番号を○で囲むこと。
注：継続申請の場合は、許可書の写し及び現況の写真を添付すること。