施行規則様式第1
(表)
指定給水装置工事事業者指定申請書

富士河口湖町長　様
年　　月　　日

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　㊞
住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具の名称、性能及び数	別表のとおり	

(裏)
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

別表
機械器具調書
年　　月　　日現在
種別	名称	形式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
 (注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。