様式第１号（第３条関係）
令和　　年　　月　　日

　富士河口湖町長　様
住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふるさと応援寄附金　申込書

一金　　　　　　　　　円也

１．寄附金の事業指定
　（使途を指定する事業の指定欄に○印を付してください。）

(１)　子ども支援事業（子育て支援・育児教育の充実）

(２)　まちづくり支援事業（身近な道路・公園整備、中心市街地の賑やかさを取戻す事業、コミュニティ活動支援事業、生涯学習・国際交流事業）

(３)　環境保全支援事業（自然環境と森林の保全、良好な自然環境の創出事業）

(４)　スポーツ・文化振興支援事業（生涯スポーツの振興、地域文化芸術の振興、スポーツ・文化イベント事業）　　　　　　　　　　　　　　

(５)　その他目的達成のために町長が必要と認める事業

２.寄附金税額控除に係る申告特例申請書の要望(ワンストップ特例)
　（いずれかに○印を付してください。〇印がない場合は、希望なしとなります）　

１　希望する　　　２　希望しない

希望する方は生年月日・性別もご記入下さい。※大正・昭和・平成　 年　 月　 日
※性別　□男性・□女性