様式第３号　
　　年　　月　　日

富士河口湖町長　渡辺　喜久男　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　

猫の不妊・去勢手術費助成金　完了報告書

　富士河口湖町猫不妊・去勢手術費助成金交付要綱第７条に基づき、以下の内容とおり手術が完了したことを報告いたします。

手術内容内訳	飼い猫	去勢手術(オス)	匹	　　　　円	
		不妊手術(メス)	匹		
	飼い主の
いない猫	去勢手術及び耳カット(オス)	匹	　　　　円	
		不妊手術及び耳カット(メス)	匹		
		加算金（1,000円/匹）	円	
	合計	匹	円	
	※上限金額:猫1匹につき去勢手術10,000円 不妊手術15,000円とし
満たない場合は手術にかかった実額を交付
※飼い主のいない猫については1匹あたり1,000円加算し交付	
助成金請求額	　　　　　　　　０　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

・必要書類
□領収書の写し(不妊・去勢の判断ができ、複数匹の場合その内訳が分かるもの)
□飼い主のいない猫の場合、手術済であることが分かる耳のⅤ字カットの写真
□請求書
□その他町長が必要と認める書類	

・注意事項
※耳カット(さくら耳)の写真は個体全体が分かるように撮影すること。