様式第1号(第5条関係)

　　(家庭用購入設置)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　(容器用購入設置)
　　富士河口湖町長　様

住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
自治会名　　　　　　　　
(区)　　　　　　　　　
生ごみ処理機器設置費補助金交付申請書
　　富士河口湖町生ごみ処理機器設置費補助金交付要綱に基づき、次のとおり補助金を交付されたく、領収書を添えて申請します。
メーカー	型式	処理方法	処理能力	購入金額
①	補助対象額
①×1／2	補助交付金額	設置確認欄	
						限度額	25,000円
5,000円		
　	　	1　バイオ方式

2　乾燥方式
3　その他	　	円	円	円	　	
　※補助交付金額は、千円未満の端数は切り捨てる。
　(補助金振込先)
金融機関名	支店名	口座種別	口座番号	名義人	
　	　	　	　	　	

領収書写添付欄(別添でも可)