様式第５号（第６条関係）

小立公園墓地承継届出書

富士河口湖町長　　　　　　　様
　　　年　　月　　日	課　長	係　長	担当者	
				
承  継  者	本  籍		
	住  所		
	ふりがな
氏  名		被承継者との関係		
			電話		
被 承 継 者	本  籍		
	住  所		
	氏  名		
利 用 墓 地	１乳ケ崎区画　２林区画　３久保区画　４八丁屋区画　５西区画	
	第　　　区　　　列　　　番	
承継の理由		
添 付 書 類	１　承認原因を証明する書類（戸籍謄本等）
２　住民票抄本
３　利用承認書	
利 用 承 認
年  月  日	年　　　月　　　日	承認番号	第　　　　　号	
決 定 区 分	承認する　　　　　　承認しない	
理       由		
起案
・　　・	決裁
・　　・	施行（台帳処理）
・　　・	完結
・　　・	
※太線の枠の中だけ記入してください。