様式第１２号（第１２条関係）
小立公園墓地焼骨等埋蔵届出書
富士河口湖町長　　　　　　　様
　　　年　　月　　日	課　長	係　長	担当者	
				
届　出　人	本  籍		
	住  所		
	氏  名		電話		
利　用　者	本　籍		
	住　所		
	氏　名		電話		
利 用 墓 地	１乳ケ崎区画　２林区画　３久保区画　４八丁屋区画　５西区画	
	第　　　区　　　列　　　番	
死　　　　亡者等	氏名	利用者との続柄	埋蔵区分	埋蔵年月日	
			埋蔵・改葬・分骨	・　　・	
			埋蔵・改葬・分骨	・　　・	
			埋蔵・改葬・分骨	・　　・	
			埋蔵・改葬・分骨	・　　・	
			埋蔵・改葬・分骨	・　　・	
			埋蔵・改葬・分骨	・　　・	
利用承認年月日	年　　　月　　　日	承認番号	第　　　　　　　号	
起案
・　　・	決裁
・　　・	施行（台帳処理）
・　　・	完結
・　　・	
　※太線の中だけ記入してください。