様式第11号(第11条関係)
小立公園墓地利用者住所等変更届出書
　　富士河口湖町長　　　　様
年　　月　　日	課長	係長	担当者	
	　	　	　	
利用者	本籍	　	
	住所	　	
	ふりがな
氏名		電話		
利用墓地	1乳ケ崎区画　2林区画　3久保区画　4八丁屋区画　5西区画	
	第　区　列　番	
届出事項	旧	本籍	　	
		住所	　	
		氏名	　	
	新	本籍	　	
		住所	　	
		ふりがな
氏名	　	
理由	　	
添付書類	　1　利用承認書又は承継利用承認書
　2　住民票抄本(変更後のもの)	
　　町外に転居された人は、町内に住所を有する人のうちから代理人を定めていただく必要がありますので、その手続をお願いします。	
起案
・　　　・	決裁
・　　　・	施行(台帳処理)
・　　　・	完結
・　　　・	
　※太線の枠の中だけ記入してください。