様式第１３号（第１３条関係）
小立公園墓地返還届出書
富士河口湖町長　　　　　　　様
　　　年　　月　　日	課　長	係　長	担当者	
				
届　出　人	本  籍		
	住  所		
	氏  名	㊞	電話（　　　）	
利　用　者	本　籍		
	住　所		
	氏　名	㊞	電話（　　　）	
利用承認年月日	年　　　月　　　日	承認番号	第　　　　　　号	
利 用 墓 地	１　乳ケ崎区画　　４　八丁屋区画
２　林区画　　　　５　西区画　　　第　　　区　　　列　　　番
３　久保区画	
理由	
	
添付書類	　利用承認書又は承継利用承認書	
既に墓地を利用された人は、墓地を原状に回復してから返還してください。	
原状	未利用　　利用済（回復済　未回復）	
使用料の還付	有　　　　　　無	台帳処理
・　　　・	
起案
・　　・	決裁
・　　・	施行
・　　・	完結
・　　・	
※太線の枠の中だけ記入してください。