同  意  書

　富士河口湖町長　殿

　私は、下記の公園墓地の利用承認を町に返還するにあたって、今後、町ならびに財産区には一切迷惑を掛けないことを誓います。
　また、小立公園墓地使用料還付申請書に記載の振込先に使用料を還付することについて同意します。

記

　　小立公園墓地　　　第　　　区　　　列　　　番

　　　　　　　　　　　利用者名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日

　　　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞