様式第5号（第6条関係）

富士河口湖町船津公園墓地承継届出書

　　富士河口湖町長　　　　様
　　年　　月　　日	課長	係長	担当者	
	　	　	　	
承継者	本籍	　	
	住所	　	
	ふりがな氏名		被継承者との関係	　	
			電話		
被継承者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
利用墓地	　　　　　船津公園墓地
　　第　　　　区　　　　列　　　　番	
承継の理由	　	
添付書類	1	承継原因を証明する書類（戸籍謄本等）
2	住民票抄本
3	利用承認書	
利用承認年月日	年　　月　　日	承認番号	第　　　　　　号	
決定区分	承認する　　　　　　　承認しない	
理由	　	
起案
・　　・	決裁
・　　・	施行（台帳処理）
・　　・	完結
・　　・	
　※太線の枠の中だけ記入してください。