様式第12号（第12条関係）

富士河口湖町船津公園墓地焼骨等埋蔵届出書

　　富士河口湖町長　　　　　　　　様
　　年　　　月　　　日	課長	係長	担当者	
	　	　	　	
届出人	本籍	　	
	住所	　	
	氏名		電話		
利用者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名		電話		
利用墓地	　　　　　船津公園墓地
　　第　　　区　　　列　　　番	
死亡者等	氏名	利用者
との続柄	埋蔵区分	埋蔵年月日	死亡年月日	
	　	　	納骨　改葬　分骨	・　　・	・　　・	
	　	　	納骨　改葬　分骨	・　　・	・　　・	
	　	　	納骨　改葬　分骨	・　　・	・　　・	
	　	　	納骨　改葬　分骨	・　　・	・　　・	
	　	　	納骨　改葬　分骨	・　　・	・　　・	
利用承認年月日	年　　月　　日	承認番号	第　　　　　　号	
起案
・　　・	決裁
・　　・	施行（台帳処理）
・　　・	完結
・　　・	
　※太線の枠の中だけ記入してください。