様式第9号（第9条関係）

富士河口湖町船津公園墓地設備設置工事完了届出書

　　富士河口湖町長　　　　　　　　様
　　年　　　月　　　日	課長	係長	担当者	
	　	　	　	
利用者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名		電話		
施工墓地	　　　　　船津公園墓地
　　第　　　区　　　列　　　番	
工事完了年月日	年　　　月　　　日	
施工内容	・墓碑の設置工事　高さ（　　　　　　　　　cm）  材質（　　　　　）
・囲障の設置工事　高さ（土留の上から　    cm）  材質（　　　　　）
・形象類設置工事　種別（　　              　）  材質（　　　　　）
・植栽　樹種（　　　　　）　数量（　　本）　高さ（　　　       cm）
・その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　                 ）	
施工者
（業者等）	住所		
	業者名		電話		
○検査の結果、墓地設備設置基準どおりなので承認してよいでしょうか。

○検査の結果、次のとおり手直しを命じてよいでしょうか。	検査
年月日	年　　月　　日	
	調査員	○印　	
	調査結果
の通知	年　　月　　日	
手直しの理由	手直し完
了年月日	年　　月　　日	
	調査員	○印　	
起案
・　　　・	決裁
・　　　・	施行
・　　　・	完結
・　　　・	
　※太線の枠の中だけ記入してください。