様式第11号（第11条関係）

富士河口湖町船津公園墓地利用者住所等変更届出書

　　富士河口湖町長　　　　　　　　様
　　年　　　月　　　日	課長	係長	係	
	　	　	　	
利用者	本籍	　	
	住所	　	
	ふりがな氏名	
　	電話		
利用墓地	第　　　区　　　列　　　番	
届出事項	旧	本籍	　	
		住所	　	
		氏名	　	
	新	本籍	　	
		住所	　	
		ふりがな氏名	　	
理由	　	
添付書類	1　利用承認書又は承継利用承認書（受理書）
2　住民票抄本（変更後のもの）	
　　町外に転居された人は、富士河口湖町船津に住所を有する人のうちから代理人を定めていただく必要がありますので、その手続をお願いいたします。	
起案
・　　・	決裁
・　　・	施行（台帳処理）
・　　・	完結
・　　・	
　※太線の枠の中だけ記入してください。