様式第13号（第13条関係）

富士河口湖町船津公園墓地返還届出書

　　富士河口湖町長　　　　　　　　様
　　年　　　月　　　日	課長	係長	担当者	
	　	　	　	
届出人	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	㊞　　　　　	電話		
利用者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	㊞　　　　　　　	電話		
利用承認年月日	年　　月　　日	承認番号	第　　　　　　号	
利用墓地	　　　　船津公園墓地
　　第　　　区　　　列　　　番	
理由	　	
添付書類	利用承認書又は承継利用承認書	
既に墓地を利用された人は、墓地を原状に回復してから返還してください。	
原状	未利用　　　　　利用済（回復済　未回復）	
使用料の還付	有　　　　　　　無	台帳処理　　　　・　　　　・	
起案
・　　　・	決裁
・　　　・	施行
・　　　・	完結
・　　　・	
　※太線の枠の中だけ記入してください。