様式第1号(第7条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　富士河口湖町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　（　　　　）

富士河口湖町高齢者ドライブレコーダー設置促進事業補助金交付申請書兼請求書

次のとおり、富士河口湖町高齢者安全運転補助装置設置費補助金交付を申請します。
利用者
(申請者と
異なる場合
のみ記入)	氏名	　　　　　　　　　　　　　㊞	電話	　　　　（　　　）	
	住所	富士河口湖町　　	
生年月日	　大正・昭和　　　　年　　　月　　　日　　（　　　　歳）	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※下記の事項に同意および誓約いただける場合は下の四角にチェックをお願いします。

□　富士河口湖町高齢者ドライブレコーダー設置促進事業補助金交付要綱に基づく助成承認に必要となるため、以下の事項について、貴市町村担当部署が調査又は利用することについて同意します。
　
　　　１　氏名及び住所又は居所
　　　２　普通自動車及び軽自動車、運転免許証の所有状況
　　　３　町税の課税額および納付状況

□　私は暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は同条第2号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。	

添付書類
（1）運転免許証並びに自動車検査証等（自動車検査証、軽自動車届出済証など）の写し
（2）領収書（購入日、品名、価格及び申請者の氏名並びに販売店名が記載されているもの）の原本及び製品の仕様書等
（3）ドライブレコーダーが装着された状態で車両を撮影した写真（車両のナンバープレートとドライブレコーダーが一緒に写っているもの1枚、及びドライブレコーダーが装着されている状態を車内から撮影したもの1枚）

請求書
令和　　年　　月　　日

富士河口湖町長　殿

申請者　氏名　　　　　　　　　　　(印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（利用者との続柄　　　　　　　）
  住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　（　　）

　富士河口湖町高齢者ドライブレコーダー設置促進事業補助金交付要綱第7条の規定に基づき、下記のとおり請求いたします。

請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	

対象者	氏　名	　	性別	男・女	生年
月日	昭　年　月　日
　　　（　歳）	
	住　所	
　富士河口湖町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　－　　　　　）	

　
　下記の口座に振込みをお願いします。
金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　支店	
口座番号	　普通 ・ 当座 ・ その他（　　　　）	No.	
フリガナ		
名義人		
※	振込先口座は、申請者又は対象者名義のものに限る。