様式第1号(第4条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　富士河口湖町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　（　　　　）

富士河口湖町高齢者外出支援事業利用承認申請書（新規・更新）

富士河口湖町高齢者外出支援事業の助成を受けたいので、次のとおり申請します。

利用者
(申請者と
異なる場合
のみ記入)	氏名	　　　　　　　　　　　　　	電話	　　　　（　　　）	
	住所	富士河口湖町　　	
生年月日	　大正・昭和　　　　年　　　月　　　日　　（　　　　歳）	
新規・更新区分	　　　新　規　　・　　更　新　　（どちらかに〇を付けて下さい）	
利用
区分	□バス（シルバー定期券）□タクシー（タクシー乗車券）(どちらか選んでください。)	

※下記の事項に同意いただける場合は下の四角にチェックをお願いします。

□　富士河口湖町高齢者外出支援事業実施要綱に基づく助成承認に必要となるため、
以下の事項について、貴市町村担当部署が調査又は利用することについて同意します。
　　　　１　氏名及び住所又は居所
　　　　２　普通自動車及び軽自動車、運転免許証の所有状況
　　　　３　同居親族と扶養義務者の扶養状況等

※	75歳未満でも、免許を返納された方は制度の対象になります。返納したことがわかる書類（運転経歴証明書、取消通知書など）をご提出ください。
※	既に本事業の助成を受け、シルバー定期券をお持ちの方は、有効期限が切れる1か月前から申請が可能です（それ以前の申請や、有効なシルバー定期券をお持ちの状態でのタクシー券の申請はできません）。今お持ちのシルバー定期券の写しをご提出ください。