施行規則様式第3
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

富士河口湖町長　渡辺　喜久男　様

年　　月　　日

届出者　　　　　　　　　　　㊞

　　水道法第5条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の届出	
　をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日