施行規則様式第11
指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

富士河口湖町長　渡辺　喜久男　様
年　　月　　日

届出者　　　　　　　　　　　　　㊞

　　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
氏名又は名称	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由