様式第1号(第4条関係)
受付番号	バス　　－
タクシー　　－	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　富士河口湖町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

富士河口湖町高齢者外出支援事業利用承認申請書（新規・更新）

　　年度富士河口湖町高齢者外出支援事業の助成を受けたいので、次のとおり申請します。

利用者	住所	富士河口湖町	電話	　　　　（　　　）	
	氏名	　㊞	性別	男　・　女	
	生年月日	　大正・昭和　　　　年　　　月　　　日　　（　　　　歳）	
新規・更新区分	　　　新　規　　・　　更　新　　（どちらかに〇を付けて下さい）	
利用区分	
バス（シルバー定期券）

タクシー（タクシー乗車券）	
世帯員	氏名	　	性別	男　・　女	
	生年月日	　大正・昭和　　　　年　　　月　　　日　　（　　　　歳）	
	氏名	　	性別	男　・　女	
	生年月日	　大正・昭和　　　　年　　　月　　　日　　（　　　　歳）	

※	バス定期券又はタクシー乗車券のどちらか一方を選択してください
※	一人暮らしの方は世帯員の記入はいりません