【様式DL】地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所

地域密着型介護サービス事業所及び居宅介護支援事業所に関する各種様式をダウンロードすることができます。


・申請書様式


 指定申請書

 指定更新申請書

 変更届出書



・サービス種類別付表及び添付書類一覧表
 
 
付表1 夜間対応型訪問介護

 付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)
 
 付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)


 
付表3 小規模多機能型居宅介護

 
付表4 認知症対応型共同生活介護

 
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護

 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

 
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

 付表8 複合型サービス

 付表9 地域密着型通所介護

 付表10 居宅介護支援



・添付書類様式
 
   (サービス毎の添付書類一覧表を確認してください。)

 (参考様式1)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

 (参考様式2)管理者経歴書
 
 (参考様式3)平面図

 (参考様式4)設備等一覧表

 (参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

 (参考様式6)誓約書

 (参考様式7)介護支援専門員一覧表


・介護報酬関係
 
 
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 
(サービス提供強化加算)

 要件確認表①(介護福祉士の割合)


 要件確認表②(勤続年数)


 要件確認表③(常勤)



・処遇改善加算関係様式

 【届 出】
 
 処遇改善加算届出書

 介護職員処遇改善計画書

 添付書類1

 添付書類2

 添付書類3

 【実績報告】

 実績報告書

 添付書類1

 添付書類2

 添付書類3

 資料様式1

 資料様式2

 資料様式3


・特定処遇改善加算関係様式

 介護職員等特定処遇改善計画書

 添付書類1(指定権者内事業所一覧表)

 添付書類2(届出対象都道府県内一覧表)

 添付書類3(都道府県状況一覧表)

 特別な事情に係る届出書


・事業所集中減算関係

 事業所集中減算に関する詳しい取扱いについてはこちら


 特定事業所集中減算算定結果報告書(前期分)
  (3月~8月計画分)

 特定事業所集中減算算定結果報告書(後期分)
  (9月~2月計画分)

 特定事業所集中減算算定結果報告書(記載例)

 正当な理由書

 参考様式1、2

 計算書

 
・実地指導事前提出書類

 (居宅介護支援)

 事前提出資料

 勤務形態一覧表

 利用者一覧表


 (地域密着型通所介護)

 
事前提出資料

 勤務形態一覧表


・業務管理体制届出関係

 業務管理体制届出書

 届出事項の変更届出書


・宿泊サービス関係

 通所介護事業所等における宿泊サービス届出書








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